Coronavirus à Bordeaux : Six mois après la première vague, retour au service réanimation du CHU Pellegrin

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« On meurt toujours du Covid. » Même si la prise en charge des cas graves de Covid-19, s’est nettement améliorée depuis la première vague de l’épidémie, Benjamin Clouzeau, médecin-réanimateur au CHU de Bordeaux, administre avant toute chose cette piqûre de rappel.

20 Minutes s’était rendu à la fin du mois de mars au service réanimation du CHU, au tout début de l’épidémie. « Nous étions en pleine montée en charge, se souvient Benjamin Clouzeau. Nous avions vidé le service et nous commencions à faire entrer trois à quatre malades tous les jours. Surtout, nous ne connaissions pas la maladie, ce qui nous avait amenés à mettre en œuvre des mesures de protection des soignants très strictes. » Aujourd’hui, l’habillement du personnel médical reste nécessaire seulement pour certains soins au contact du malade, pour le reste, les soignants entrent dans les chambres avec un simple masque de protection. « Cela allège la lourdeur de prise en charge » souffle le praticien.

« Il y avait une lourdeur de soins assez importante »

Six mois après, nous sommes donc retournés voir Benjamin Clouzeau et ses équipes. Pour comprendre ce qui avait changé dans la prise en charge des cas graves de la maladie. « Cela n’a plus grand-chose à voir » nous prévient d’emblée le médecin-réanimateur.

« Lors de la première vague, nous avions des états inflammatoires sérieux, ce qui donnait des défaillances rénales et respiratoires très graves, rappelle Benjamin Clouzeau. Les malades restaient plombés dans un lit pendant trois à quatre semaines, sédatés, curarisés. On devait les retourner régulièrement entre la position dorsale et ventrale, il y avait une lourdeur de soins assez importante. »

15 à 20 % des patients n’évoluent plus vers les formes graves de la maladie

L’utilisation d’un corticoïde, la dexaméthasone, permet dorénavant de « casser le cycle inflammatoire initial. » Concrètement, 15 à 20 % des patients n’évoluent plus vers les formes graves de la maladie, « et nous n’avons quasiment plus d’insuffisances rénales graves. » Mieux, le traitement est même administré « en amont des réanimations, dans les services de médecine, si bien qu’auparavant, 22 % des malades hospitalisés finissaient en réa, aujourd’hui ce n’est plus que 14 %. » Tout cela raccourcit notablement les durées de séjour des patients. « On a gagné une dizaine de jours d’hospitalisation, ce qui permet de faire tourner davantage les malades, et d’éviter le phénomène de goulet d’étranglement. » En revanche, on ne peut pas encore affirmer avec certitude que la mortalité des cas graves en réa a diminué.

Autre avancée dans la prise en charge, les soignants n’ont plus à intuber systématiquement les patients le temps que le traitement à la dexaméthasone fasse effet, grâce aux lunettes d’oxygénation à haut débit, « ce qui permet de stabiliser les malades quelques jours. »

Présentée parfois à tort comme une nouvelle technique, l’oxygénation à haut débit existe depuis plusieurs années. Humidifié et réchauffé pour éviter de brûler les narines du malade, cet oxygène est envoyé à un débit tel qu’il permet une forte concentration jusqu’au fond des poumons. « Ce qui est nouveau, précise Benjamin Clouzeau, c’est que tout le monde s’autorise dorénavant à s’en servir chez les patients Covid, parce que nous savons mieux gérer le risque infectieux. Ici, nous nous y étions mis assez rapidement, tout comme nous avions adopté la ventilation non invasive (VNI) [ventilation par masque utilisée dans la prise en charge des insuffisances respiratoires aiguës] car c’est une culture de service depuis des années. »

Des champignons présents dans l’air s’attaquaient aux vaisseaux et aux poumons

Parallèlement, « on anticoagule très fortement les patients, pour éviter les thromboses, c’est-à-dire la formation de caillots de sang dans les jambes et au niveau des poumons. Ils ne font ainsi quasiment plus d’embolie pulmonaire. »

Le traitement des complications infectieuses a aussi évolué. « La maladie peut provoquer une sidération de l’immunité, si bien que sur la première vague, 15 % des malades ont développé des aspergilloses, provoquées par des champignons qui sont dans l’air et qui profitent de l’altération de l’immunité pour se développer. Ces champignons, qui s’attaquent aux vaisseaux et aux poumons, doublaient la mortalité des patients Covid. Aujourd’hui, nous les dépistons plus précocement pour les traiter immédiatement. »

La circulation du virus est en train de ralentir à Bordeaux « depuis une semaine »

Le profil des malades, lui, n’a pas évolué. « Plutôt des hommes, en majorité de plus de 65 ans, avec des formes d’obésité et d’hypertension. Il n’y a rien de nouveau, le virus n’a pas changé, n’a pas muté, la souche qui circule en Europe est la même depuis le début. »

Après une période de répit en juillet, « où nous n’avions plus aucun malade du Covid dans le service », la prise en charge de cas graves a redémarré en août, à la faveur des rassemblements estivaux. Le taux d’incidence, qui a d’abord explosé au sein de la population jeune bordelaise, s’est ensuite traduit par une montée en puissance parmi la population âgée, avec pour conséquence quasi immédiate une hausse des cas en réanimation.

Benjamin Clouzeau confirme toutefois que la circulation du virus est en train de ralentir à Bordeaux « depuis une semaine ». « On voit les effets des mesures strictes qui ont été mises en œuvre (…) Elles ont créé une prise de conscience dans la population, et tout le monde a quitté le mode euphorique de cet été, pour se remettre en mode Covid. » La pression est à ce jour limitée, son service accueillant une dizaine de patients.

« Pas certaine que l’on aurait le personnel suffisant pour réussir à gérer une deuxième vague »

Mais le réanimateur dit « appréhender » la fin de l’année. « Les modèles de simulation de l’Inserm sont effrayants pour novembre et décembre. Notre crainte, c’est qu’à la Toussaint puis à Noël, il y ait de nouveau du brassage de population, les fêtes de fin d’année représentant le moment où les générations se rencontrent le plus. C’est pour cela qu’une telle pression est mise sur les jeunes, pour casser le cycle avant qu’ils ne retrouvent leurs parents et grands-parents dans un cadre festif. Donc il ne faut rien relâcher, même s’il faut trouver un moyen de faire circuler ce virus, sans saturer le système et sans étouffer l’économie. »

Même « si la situation est moins anxiogène que lors de la première vague », Eugénie Robin, infirmière au service réa, craint aussi une nouvelle montée en charge de patients. « Je ne suis pas certaine que l’on aurait le personnel suffisant pour réussir à gérer une grosse deuxième vague, car si nous avons bénéficié de renfort pour la première vague, le retrouverait-on dans les mêmes quantités ? »

Benjamin Clouzeau se veut toutefois rassurant, assure que « maintenant on gère l’épidémie comme une grippe saisonnière ». Mais il insiste sur un point : l’enjeu sera de maintenir le taux de patients Covid en réa en dessous des 20 %, car l’objectif est de « continuer à fairer tourner nos services le plus normalement possible. » « Le miracle qui s’est produit lors de la première vague et du confinement, qui a littéralement fait disparaître pendant un temps certaines pathologies comme les infarctus, ne pourra pas se reproduire. De même, nous ne pourrons pas repousser une nouvelle fois des opérations chirurgicales programmées. Le challenge est donc d’absorber les malades du Covid. »

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