Médecin, médicaments, appareillage…Nos conseils pour se soigner à moindre coût

Nos conseils pour profiter au mieux des remboursements de la Sécurité sociale et de votre complémentaire, mais aussi pour choisir vos médecins.

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Praticien en secteur 1, remboursement maximum

Pour vos consultations en médecine de ville, vous devez, pour être correctement remboursé, respecter le parcours de soin, mais aussi bien choisir votre praticien. Avant de prendre rendez-vous, renseignez-vous, sur le site de l’assurance maladie, ameli.fr, sur ses tarifs. L’information est disponible aussi parfois sur Doctolib. S’il est en secteur 1, ce qui est le cas de la plupart des généralistes, il applique les tarifs préconisés par l’assurance maladie. C’est moins cher et mieux remboursé.

A savoir. Pour la consultation d’un généraliste facturée 25€, base de remboursement de la sécurité sociale, un euro de franchise reste à votre charge. Sur les 24€ restants, l’assurance maladie rembourse 70% (sauf cas particuliers) soit 16,50€, et la complémentaire responsable 7,50€.

Praticien en secteur 2, attention aux dépassements

Si le professionnel est en secteur 2, ce qui est souvent le cas des spécialistes, il est libre d’appliquer des dépassements d’honoraires, et peut donc vous facturer au-delà de la base de remboursement fixée par l’assurance maladie. Mais la prise en charge de la sécu reste calculée sur la base de remboursement officielle (28€ en général pour un spécialiste). Vous avez donc un reste à charge plus élevé, éventuellement pris en charge par la complémentaire santé, dans certaines limites.

A savoir. Rien n’interdit de négocier les dépassements d’honoraires avec le praticien, en principe tenu de les moduler selon les capacités financières des patients.

Spécialiste, Optam ou pas ?

Il est rare de trouver un spécialiste en secteur 1. Vous devrez donc le chercher en secteur 2. Dans ce cas, mieux vaut qu’il soit « OPTAM » (Option pratique tarifaire maîtrisée). Cela signifie qu’il s’est engagé envers la Sécurité Sociale à limiter ses dépassements d’honoraires. La facture est moins lourde et elle est mieux prise en charge par une complémentaire santé responsable, qui doit mieux rembourser les médecins Optam que les autres. A défaut de trouver un spécialiste Optam, renseignez-vous du côté des centres de santé, ou de réseaux comme « Point Vision » pour les ophtalmos. Grâce à des process bien étudiés, ils raccourcissent les temps de consultation, pour réduire les coûts et les délais.

A savoir. L’idée est intéressante, mais vérifiez la réputation de ces chaînes afin d’éviter les déboires (mauvais soins, surfacturation…), comme ceux subis il y a quelques années par des clients du réseau de soins dentaires low cost Dentexia.

Téléconsultations, une solution en plein boom

De très nombreuses complémentaires santé proposent des consultations gratuites à distance avec un médecin. C’est une solution économique pour avoir un premier avis en cas d’urgence, ou s’il est difficile de se déplacer. En parallèle, l’assurance maladie accepte aussi les téléconsultations. Mais il faut que le médecin (généraliste ou spécialiste) que vous avez l’habitude de consulter propose ce service, qu’il vous ait vu au cours des 12 mois précédents, et en principe (mais cette règle a été assouplie avec la pandémie) que le service soit rendu par un système de visioconférence (avec une caméra) par smartphone, ordinateur ou tablette.

A savoir. La téléconsultation est actuellement remboursée à 100% par l’assurance maladie.

Consulter à l’hôpital, parfois coûteux

Les consultations peuvent aussi se dérouler à l’hôpital. La meilleure solution, si vous avez le choix, est de vous adresser à un hôpital associatif ou mutualiste, comme, à Paris, l’Institut Montsouris, l’hôpital Saint-Joseph… Privés, mais à but non lucratif, ces établissements vous soignent sans dépassement d’honoraires, et souvent très bien. Alors que dans nombre d’hôpitaux publics les médecins sont autorisés à pratiquer des dépassements d’honoraires pour une partie de leurs patients. Pour éviter toute mauvaise surprise, informez-vous sur le prix de la consultation avant de prendre rendez-vous. Et vérifiez ce que votre mutuelle prendra en charge, ou non.

A savoir. Les cliniques privées à but lucratif, elles, peuvent être encore plus onéreuses, avec parfois des dépassements d’honoraires atteignant plusieurs milliers d’euros.

Hôpital, attention à la chambre particulière

Pour une hospitalisation, n’hésitez pas à demander au départ une estimation du budget à prévoir. Là encore, les hôpitaux privés sans but lucratif sont recommandés. Mesurez avant tout le coût d’une chambre particulière, qui peut être d’autant plus lourd que l’assurance maladie ne prévoit aucun remboursement pour ce poste. Vous ne pouvez compter que sur votre complémentaire, qui ne la prend en charge que dans la limite d’un plafond, et parfois pas dans les maisons de repos. Un quart des dépenses d’hospitalisation prises en charge par les mutuelles concerne ce poste.

À savoir. Elle ne peut pas vous être facturée si vous ne l’avez pas demandé, ou si vous l’avez refusée quand elle vous a été proposée.

Centres de santé, une bonne option

Créés généralement par les communes ou les mutuelles, les centres de santé acceptent le tiers payant et ne pratiquent pas de dépassements d’honoraires. Si vous avez une mutuelle, vous n’avez alors rien à débourser. Ils regroupent souvent plusieurs praticiens (médecins généralistes, dentistes, dermatologues…) qui n’y exercent pas en libéral mais sont salariés de l’organisme qui a monté l’établissement. Intéressants pour maîtriser ses dépenses, les centres de santé peuvent toutefois être victimes de leur succès, avec de longs délais d’attente.

Des mutuelles presque toutes responsables

Les contrats de complémentaires santé « responsables » obéissent à des règles fixées par l’Etat. Ainsi, ils ne remboursent les lunettes qu’une fois tous les deux ans (sauf changement de vue) mais doivent impérativement couvrir le ticket modérateur en médecine de ville, ainsi que le forfait journalier hospitalier. L’immense majorité des mutuelles sont responsables. Celles qui choisissent de ne pas l’être le font soit pour offrir des garanties réduites à prix plus faibles (comme les formules couvrant uniquement le risque d’hospitalisation), soit pour assurer des remboursements supérieurs aux plafonds autorisés pour les contrats responsables.

Des consultations gratuites

Une fois tous les cinq ans, à partir de 16 ans. Tout assuré inscrit au régime général de la Sécurité sociale a droit à un examen de prévention en santé (EPS). Cette consultation d’environ 2h30 est délivrée dans l’un des 85 centres d’examens de santé gérés par la CPAM. Analyses, électrocardiogramme, examen bucco-dentaire, etc., sont au programme de ce bilan, dont le contenu s’adapte au profil et/ou aux facteurs de risque de chaque patient.

De la naissance au 16e anniversaire. Chaque enfant bénéficie de 20 consultations gratuites auprès du médecin choisi par ses parents. Les rendez-vous sont répartis sur toute la période et portent tant sur sa courbe de croissance que son équilibre affectif, sa vaccination… Ces consultations obligatoires sont entièrement remboursées, hors dépassement d’honoraires.

De 3 à 24 ans. Les enfants, adolescents et jeunes adultes ont accès à 8 consultations dentaires gratuites, au rythme d’une tous les trois ans, dans le cadre de l’opération M’T Dents lancée par l’Assurance maladie. Les soins consécutifs à ces consultations sont également intégralement remboursés.

Plus d’infos sur Ameli.fr ou au 36 45

Une prise en charge à 100%

Les patients atteints d’une affection de longue durée (ALD) nécessitant un traitement prolongé et coûteux bénéficient de la prise en charge totale par la Sécurité sociale du coût de tous les soins liés à cette pathologie. C’est au médecin traitant qu’il revient d’établir le protocole de soins, qui sera ensuite étudié par le médecin conseil de l’Assurance maladie. Les patients concernés profitent du tiers payant, ainsi que de l’exonération du ticket modérateur et de la participation forfaitaire de 24 €appliquée à certains actes (ceux facturés 120€ ou plus, certains cas d’hospitalisation…). Cette prise en charge à 100% ne concerne que les soins liés à la pathologie concernée et prévus dans le protocole.

J’achète mes médicaments

Pharmacie, une comparaison des prix difficile

Le prix des médicaments délivrés sur ordonnance est encadré par l’Etat. Vous payez la même chose partout. Mais pour le reste les prix sont libres. Ainsi, si vous demandez du paracétamol sans ordonnance, votre officine peut soit vous vendre le même que celui proposé sur ordonnance à petit prix, soit un autre… deux, trois ou quatre fois plus cher. Sur les médicaments en accès libre, certains pharmaciens sont en outre nettement plus chers que d’autres. L’association de consommateurs Familles Rurales souligne qu’en officine il est souvent difficile de comparer : la majorité des boîtes sont dépourvues d’étiquette, et la moitié des médicaments sont sur des présentoirs situés derrière le comptoir des pharmaciens.

A savoir. Pour être remboursé à 100% des médicaments délivrés sur ordonnance, il faut accepter les génériques ou bien souscrire une complémentaire qui rembourse la pharmacie « en frais réels ».

Se tourner vers les mutuelles

Les difficultés rencontrées par les consommateurs qui souhaitent comparer les prix des médicaments sont d’autant plus importantes qu’un nombre croissant de spécialités ne sont plus remboursées par l’Assurance maladie… C’est d’ailleurs le cas de l’homéopathie depuis le 1er janvier 2021, car son efficacité a été jugée insuffisante par les autorités sanitaires. Pour alléger l’addition, demandez une facture et adressez-la à votre complémentaire santé. En effet, plusieurs d’entre elles ont prévu une enveloppe de quelques dizaines d’euros pour couvrir les médecines douces ou des produits non pris en charge par la Sécu. Et certaines proposent une option « médicaments non remboursés » ou encore un forfait « médecines naturelles ».

A savoir. Sur son appli Top des médocs (1,09€, pour iOS seulement), Le réseau de soins Santéclair vous indique le prix moyen de ces produits sans ordonnance et donne un avis sur leur efficacité.

Nurofen et Activir le grand écart des étiquettes

Médicaments en ligne, sous conditions

En France, la vente de médicaments sur internet est strictement encadrée et seuls les produits ne nécessitant pas d’ordonnance sont disponibles. Par ailleurs, elle est réservée aux professionnels titulaires d’une pharmacie d’officine ou mutualiste. La liste des sites autorisés est en ligne sur le portail de l’Ordre national des pharmaciens (Ordre.pharmacien.fr) et sur celui du ministère de la Santé (Sante.gouv.fr). Quant aux offres vous proposant d’acheter en quelques clics antidépresseurs, traitements contre l’obésité ou remèdes anti-Covid, elles émanent de sites étrangers et sont en principe interdites aux consommateurs français. A éviter donc, à plus forte raison lorsque l’on sait que plus de la moitié des médicaments vendus sur le Net sont des contrefaçons, alerte l’Organisation mondiale de la santé (OMS).

Je m’appareille / je m’équipe

Optique, prothèses dentaires et audioprothèses : le panier 100% Santé permet de ne rien débourser pour ces dispositifs. A condition de choisir les équipements sélectionnés et d’avoir souscrit une complémentaire responsable. Les professionnels doivent vous proposer au moins un devis répondant aux critères du 100% Santé. Si vous préférez une offre à tarif libre, la prise en charge dépendra de la couverture de votre mutuelle et des plafonds fixés par la loi.

A savoir. Les remboursements de certains soins étant désormais plafonnés, votre complémentaire ne pourra pas toujours couvrir intégralement la dépense.

Lunettes, des offres pour tous

Dans le cadre du 100% Santé, les opticiens sont tenus de proposer 17 modèles de monture pour les adultes et 10 pour les enfants, à 30€ maximum. Côté verres, excepté pour de fortes myopies, vous trouverez une solution de qualité, même pour des verres progressifs ou amincis, avec traitements antirayures et antireflet.

A savoir. Pour des verres très fins ou traités anti-UV ou lumière bleue, il vous faudra opter pour les tarifs libres.

Panachage possible

Vous pouvez allier l’offre reste à charge zéro (RAC0) et les produits à tarifs libres, par exemple en prenant des verres éligibles au 100% Santé et une monture de marque, plus chère, remboursée 100€ maximum dans le cadre d’un contrat responsable.

A savoir. C’est l’option privilégiée par bon nombre de clients, pour s’offrir une monture personnalisée.

Prothèses auditives

Sans hésitation Depuis le 1er janvier, les appareils de classe 1 (jusqu’à 950€ l’un) sont éligibles au 100% Santé. Ils assurent des performances et un confort de bon niveau, comme l’a montré une enquête comparative de l’UFC-Que choisir.

A savoir. Tous les modèles disponibles sont des appareils de marque.

Du sur mesure

Les modèles proposés peuvent se présenter sous forme de contours d’oreille classique, mini-contours d’oreille à écouteur déporté ou appareils intra-auriculaires. Ils disposent de 12 canaux de réglage et d’au moins trois options – système anti-acouphènes, connectivité sans fil, réducteur de bruit du vent, directivité microphonique adaptative, bande passante élargie, apprentissage de sonie, dispositif antiréverbération, etc.

A savoir. Attention, certaines options supplémentaires, comme les piles rechargeables, peuvent vous faire sortir du 100% Santé.

Quatre ans de garantie

Vous disposez d’au moins 30 jours d’essai avant de valider l’achat et de 4 ans de garantie (pannes, défauts de fabrication). Vous avez droit à trois rendez-vous de suivi l’année zéro, puis deux par an.

A savoir. Si vous optez pour une prothèse de classe 2, renseignez-vous sur la prise en charge de votre mutuelle. Certaines remboursent de moins en moins bien les appareils à prix libres.

Dentaire

De nouveaux soins remboursés

Cette année, l’offre RAC0 s’étoffe, avec 50 nouveaux modèles de prothèse éligibles : couronnes, bridges et même certains dentiers. Concernant les couronnes et les bridges, la nature des matériaux utilisés dépend de la localisation de la dent dans la bouche. Ainsi, une dent visible doit pouvoir être remplacée par des matériaux qui garantissent une qualité esthétique.

A savoir. Les couronnes céramo-métalliques ou en zircone sont réservées aux incisives, canines et premières prémolaires.

Couronnes, trois gammes de prix

Les prestations prévues par le 100% Santé ne vous conviennent pas ? Vous n’êtes pas pour autant obligé de passer aux prix libres. Il existe une solution intermédiaire : le panier aux tarifs maîtrisés, incluant des prothèses dont les prix sont plafonnés. Vous aurez un reste à charge, certes, mais il demeurera plus faible qu’avec les tarifs libres. Son montant dépend des conditions de remboursement définies par votre complémentaire santé.

A savoir. Certains réseaux de soins et complémentaires proposent un service d’aide au devis, qui vous permet aussi de comparer les propositions des professionnels.

Reste à charge zéro en 2021

Mutuelle toujours indispensable

Même dans le cadre du panier 100% Santé, la Sécurité sociale ne rembourse qu’une partie des soins. Le complément de prise en charge est assuré par les mutuelles et complémentaires santé dans le cadre de leurs contrats responsables, ce qui est le cas de la quasi-totalité de ceux présents sur le marché. Par ailleurs, l’offre 100% Santé ne concerne pas tous les soins, et une mutuelle reste bien utile pour compléter le remboursement des consultations médicales ou d’une éventuelle hospitalisation.

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